Potvrzení diagnózy SLE

Diagnóza SLE byla pacientovi stanovena ve 12 letech, byla prokázána přítomnost lupus antikoagulans a antikardiolipinových protilátek.

Po 2 letech trvání choroby byla provedena biopsie ledvin pro aktivní močový sediment a proteinurii. Potvrdila u chlapce diagnózu fokální a segmentální proliferativní glomerulonefritidy (IIIA).

Remise a nadějné vyhlídky

V 19 letech byl pacient předán do naší péče, toho času v remisi. Tou dobou byl studentem farmacie.
Poté se ale objevily projevy artritidy a fotosenzitivity a nárůst imunologické aktivity choroby ve formě zvýšené konsumpce komplementu a nárůstu titrů anti-dsDNA protilátek.

Léčba Prednison 2,5 mg denně, Hydroxychlorochin 200 mg 1x1, Azathioprin 50 mg 1x1, substituce Ca a vitaminu D.

Nárůst aktivity choroby koncem roku

• Projevy artritidy rukou a zápěstí, obličejová vyrážka charakteru motýlovitého exantému, subfebrilie, m=65 kg, v=173 cm, TK 135/75, P 80/min
• Ur 5,4 mmol/l, Kreatinin 80,0 umol/l, GF > 1,5 ml/s, CRP 1,0 mg/l
• Moč sed: B +-, leu 3, ery 1, válce 0, CB/24 hodin 0,23 g
• Leu 2,8, neutrophily 1,6…1.4…Hb 142 g/l, ery 4,81, Plt 174
• ANA 1:1280, C3 0,48 g/l, C4 < 0,07 g/l, anti dsDNA 162 IU/ml
• Lupus antikoagulans+, antikardiolipinové protilátky+

Zvolili jsme

D/ jiný postup

Po navýšení glukokortikoidů a Azathioprinu a stabilizaci dávky po 30 dní zařazen do klinického hodnocení BLISS 76

20. 2. 2008

BLISS-76: charakteristika studie

• Multicenterická, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná
• 136 center v 19 zemích, hlavně severní Amerika a Evropa
• Dávky: den 0, 14, 28, poté á 28 dní do týdne 72, konečné hodnocení v týdnu 76
• patienti stratifikováno dle screeningových SELENA-SLEDAI (6–9 vs ≥10),
  proteinurie (< vs >2 g/24 h) a rasy
• Primární endpoint: SRI v týdnu 52

BLISS 52 a 76: primární účinnost výsledky SRI v týdnu k 52

• Narazil při chůzi na levou polovinu hrudníku, druhý den si všiml hematomu na hrudníku o průměru
  10 cm, byl vyšetřen na pohotovosti.
  Fraktura žebra vyloučena
• Další den si všiml hematomu na levém stehně. Přišel ke kontrole
• Difuzní sufúze na DKK, masivní výsevy petechií

Výsledky

• Leu 5,6 Hb 151 g/l, trombocyty 2x10⁹/l
• Kreatinin 81 umol/l, urea 5,4 mmol/l,
• Retikulocyty 0,015, schistocyty 0/1000
• INR 1,23, aPTT 101 s (přítomnost LA)
• C3 0,64 g/l, C4 < 0,05 g/l
• ANA pozitivní, dsDNA+ (34 IU), DNP 189 IU/ml, ENA+ (La+, Sm+)

O co se pravděpodobně jedná?

• A/ Autoimunitní trombocytopenická purpura při SLE?
• B/ Útlum kostní dřeně po azathioprinu či vliv zkoušeného léku?
• C/ Konsumpční trombocytopenie charakteru trombotické trombocytopenické purpury?
• D/ Jiná příčina?

Výsledky

A) Autoimunitní trombocytopenická purpura při SLE

• MAIPA protilátky pozitivní
• Mírná splenomegalie
• Přežívání trombocytů zkráceno na 1 den
• Kostní dřeň- hyperplazie megakaryocytární řady

Léčba a vývoj

Výsledky
Prednison 5 mg, MMF 2 g/denně

• Leu 3,9 Hb 133 g/l, trombocyty 148x10⁹/l
• Kreatinin 79 umol/l, urea 5,2 mmol/l,
• C3 0,60 g/l, C4 <0,05 g/l
• ANA pozitivní, dsDNA- (16 IU), DNP+ 56
• Lupus antikoagulans + (2,46)
• Antikardiolipinové protilátky –IgM 41 PL/ml (0-15), IgG 156 PL/ml (0-15)

Kostní denzitometrie

• L1-L4:  BMD: 0,98 g/cm² Tskóre: -2,2 SD
• Prox. femuru:  BMD: 0,92 g/cm² Tskóre: -1,5
• Alendronate 70 mg 1x týdně + substituce vápníku, vitaminu D

Další vývoj

• Stabilizovaný stav klinicky bez projevů choroby
• Remise LN, úprava trombocytopenie
• Zlepšení a normalizace kostní denzity
• Kontrolovaná hypertenze
• Pracuje na plný úvazek v lékárně
• Zakládá rodinu

• Přetrvává těžká konsumpce komplementu, nárůst hladin anti-dsDNA protilátek
• Výrazná pozitivita antifosfolipidových protilátek
• Prednison 5 mg 1-0-0, Hydroxychlorochin 200 mg
  1-0-0, Kyselina acetylsalicylová 100 mg 0-1-0, MMF 2 g/d (do konce roku 2010), od 6/2011 Azathioprin
  50 mg 1-0-0,
• substituce Ca, vitamin D, antihypertenzní léčba ACEi

• Náročné období v práci i doma, oslava narození 2. dítěte, spánková deprivace, alkohol...
• Generalizovaný tonicko-konvulzivní stav, s pěnou u úst, pokousáním jazyka, recidivující stavy kvalitativní poruchy vědomí („restart počítače“)
• EEG ložiskově abnormální frontotemporálně
• MR ojedinělá drobná ložiska hypersignální v bílé hmotě periventrikulárně
• Analýza likvoru negativní
• Zahájena terapie levetiracetam, během roku bez záchvatu, v lednu 2017 vráceno řidičské oprávnění
• C3 0,54 g/l, C4 < 0,05 g/l, anti-dsDNA 34 IU/ml, LAC silně pozitivní
• ACA IgG: 1058,9 U/ml [0,0..20,0] ACA IgM: 168,9 U/ml [0,0..20,0]
• B2Gl IgG: > 6100,0 U/ml [0,0..20,0], B2Gl_lgM: 399,1 U/ml [0,0..20,0]

Měnili byste léčebnou strategii?

• A/ Ne, pokračovat v zavedené terapii, případně detrahovat imunosupresiva a glukokortikoidy
• B/ Posílit imunosupresi?
• C/ Nasadit antikoagulační léčbu?
• D/ Jiný názor?

Zvolili jsme

A/ Ne, pokračovat v zavedené terapii, případně detrahovat imunosupresiva a glukokortikoidy