První příznaky

Pacientka pociťuje únavu, je fotosenzitivní, subfebrilní, bolesti v krku, objevil se motýlovitý exantém, který spontánně zmizel, pak se ale 2x objevil znovu, dále měla bolesti kloubů rukou a nohou. Pacientka byla přeléčena Klarithromycinem, efekt nepozorovala, krční lymfadenopatie.

Rychlý vývoj choroby

Už v první dekádě ledna se u pacientky objevily hematomy, epistaxe a rozsáhlé otoky dolních končetin a obličeje.
11. ledna byla hospitalizována na interním oddělení nemocnice Vsetín.

• Pancytopenie, proteinurie 6 g/24 hodin, pozitivita ANA, dsDNA protilátky
• Aktivní SLE s LN, nefrotický syndrom
• Léčba Solumedrol 250 mg i. v. 3x, od 16. 1. p.o. glukokortikoidy
• Překlad na III. interní kliniku

Vstupní nálezy

• Kreatinin 139 umol/l, urea 17,1 mmol/l, GFkrea 0,76 ml/s
• WBC 10,81 Hb 102 g/l, PLT 105
• Retikulocyty 0,020, schistocyty 5/1000
• C3 0,35 g/l, C4 < 0,07 g/l
• ANA pozitivní, dsDNA+, ENA+
• Albumin 21g/l, CB 51g/l, cholesterol 7,40 mmol/k triglyceridy 8,40 mmol/l
• Moč sed: B0, ery 535/ul, leu 213 u/ul
• CB/24 hodin 14 g

Zvolili jsme postup

A/ Zahájit léčbu nefrotického syndromu a terapii glukokortikoidy a nemocnou připravit k renální biopsii, o imunosupresi rozhodnout dle výsledku histologického vyšetření

• Podány glukokortikoidy v dávce 1 g Solumedrolu denně i. v. (3x)
• ACE inhibitor, statin, albumin, furosemid, LMWH

Den plánované biopsie

• Výrazné otoky dolních končetin, progrese hematomů na dolních i horních končetinách, schvácenost, dušnost, narůžovělé sputum diuréza 2100 ml
• Kreatinin 204 umol/l, urea 28,1 mmol/l, GFkrea 0,48 ml/s
• LDH 7,67 ukat/l, Albumin 26,9 g/l CRP < 0,6mg/l, Bilirubin 36 umol/l
• WBC 9,7 Hb 63 g/l,  PLT 53
• NT-proBNP: 6167,0 ng/l
• Retikulocyty 0,029, schistocyty 12/1000
• ADAMTs 13ac 0,87 IU/ml (norma), Coombsův test pozitivní

Zvolili jsme postup

B/ Zahájit plasmaferézy s náhradou plasmou

Další vývoj

• Hospitalizace na JIP, komplexní intenzivní péče, podpora nutrice
• Zahájeny výměnné plasmaferézy s čerstvě mraženou plasmou
• Intenzivní diuretická terapie
• Nutná substituce erymasou, trombokoncentratem
• Pokračuje v léčbě glukokortikoidy (Prednison 60 mg denně)
• ATB terapie (Ceftazidim 3x1 g, Abaktal 2x 400 mg i. v., Mycomax 1x 100 mg tbl)

Trombotická mikroangiopatie

• Patologický proces mikrovaskulární trombózy, konsumpční trombocytopenie a mikroangiopatické hemolytické anemie vedoucí k orgánové ischemii a infarzaci postihující zejména ledviny a mozek
• TMA zahrnuje řadu klinických syndromu
• HUS, aHUS, TTP, HELLP syndrom, maligní hypertenze, komplikace transplantace
• Faktory hereditární, infekční, lékové, komorbidity

Léčba trombotických mikroangiopatií

• Diagnostika a léčba zahajovány současně (empiricky)
• Podpůrná terapie (dětský STEC HUS, p-HUS)
• Plasmaferézy
• Transfúze plazmy (kongenitalní TTP)
• Eculizumab (aHUS)
• Glukokortikoidy, rituximab, imunosuprese (získaný HUS/TTP u SLE, APS, HUS s Ab proti H faktoru
• Transplantace ledvin (ESRD)
• Profylaxe

Komplikace

• Špatná tolerance plasmaferéz, progrese dušnosti, otoků, kardiálního selhávání, převodnění, těžké úzkosti, hemoptýza, epistaxe, diuréza se silnou podporou diuretik 1500 ml/24 hodin
• Kreatinin 301 umol/l, urea 33 mmol/l, GFkrea 0,30 ml/s
• LDH 14,23 ukat/l, Albumin 22,0 g/l CRP 247 mg/l, procalcitonin negativní
• WBC 13,7 Hb 74 g/l, PLT 18
• NT-proBNP: 35 000 ng/l
• Retikulocyty 0,029, schistocyty 13/1000
• Průkaz RNA influenza A/H3 Pozitivní (Tamiflu 2x75 mg tbl)
• Hyposaturace 85 %, zmatenost, nutnost intubace a UPV, překlad na KAR

Další vývoj

• Kompletně zajištěna analgosedace, pokračováno v ATB a antivirotické terapii, ventilace s vyšší oxygenační podporou, zahájena CRRT (continuous renal replacement therapy), i. v. nutrice

Jak postupovat dál?

• A/ Podat Cyklofosfamid?
• B/ Rituximab?
• C/ i. v. imunoglobuliny?
• D/ Jiný postup

Zvolili jsme

i. v. imunoglobuliny 400 mg/kg po 5 dní

Následný vývoj

• Pokračováno v CRRT, podány i. v. imunogobuliny, pokračováno v ATB a antivirotické terapii, postupně převedena na podpůrnou ventilace, extubovaná, při vědomí, překlad zpět 3. 2. 2017
• Dušnost zlepšena, přetrvává těžká anxieta, špatná adaptace, tvorba hematomů, otoky
• RTG parciální regrese infiltrací, úplná regrese fluidothoraxů
• Laboratoře: Kreatinin 330 umol/l, urea 40 mmol/l, proteinurie 12 g/24 h
• LDH 16,23 ukat/l, Albumin 22,0 g/l CRP 24 mg/l
• WBC 13,7 Hb 79 g/l,  PLT 54
• Retikulocyty 0,049, schistocyty 18/1000

Východiska další strategie

• Systémový lupus erytematodes- lupus nefritis
• Hemolyticko uremický syndrom, těžká hemolytická anemie a trombocytopenie
• Akutní poškození ledvin st. III. AKIN při výše uvedeném, st. p. CRRT (30. 1.-2. 2.)
• Lupusová pneumonitida v.s. a pneumonie bilat. (Chřipka A)
• Mitrální insuficience III.-IV. st., Aortální regurgitace II.st. středně významná, dysf. LK EF 40-50 %, postkapilární plicní hypertenze při hyperhydrataci
• St.p. akutním respiračním selhání a UPV (29.1. - 3. 2. 2017)
• Těžká anxieta a deprese, panické ataky

• Pokračováno v plasmaferézách (albumin místo plasmy) celkem 7x
• 6. 2. a 20. 2. podán CFA v dávce 10 mg/kg (700 mg) i. v.
• Titrace Prednisonu (40 mg denně), komplexní léčba lupusové nefritidy
• Intenzivní psychologická podpora

Další vývoj

• Regrese otoků, dušnosti, odkašlává zbytky koagul, diuréza 4000 ml
• Kreatinin 97 umol/l, urea 8,6 mmol/l, GFkrea 1,17 ml/s
• LDH 3,85 ukat/l, Albumin 37,0 g/l , CB/24 h 1,24 g
• WBC 7,65 Hb 95/l,  PLT 201
• Retikulocyty 0,022, schistocyty 9/1000
• Dimise

• Cítí se velmi dobře, začala sportovat, v létě zvažuje odcestovat do zahraničí za prací
• Kreatinin 88 umol/l, urea 6,6 mmol/l, GFkrea 1,32 ml/s
• LDH 3,98 ukat/l, Albumin 39,0 g/l ,
• WBC 7,65 Hb 109/l, PLT 221
• Retikulocyty 0,026, schistocyty 5/1000
• Podána 4. puls CFA bez komplikací